Lungans empfysem - symptom, orsaker och behandling

Huvudsymptomen på emfysem är associerade med andningssvikt. Denna sjukdom kännetecknas av en ökning av distal bronchioles storlek. Som ett resultat upphör de att minska, vilket leder till en minskning av syreförsörjningen till vävnaderna.

Symtom på primär och sekundär emfysem

Hos patienter med primungemfysem i lungorna är huvudklagan dyspné. I början observeras dyspné med ganska stora belastningar, men toleransen av belastningar minskar snart och dyspné uppträder även när man går i lugn takt. Patienter har asthenkonstitution.

Vid den allmänna undersökningen av patienten avslöjade:

• cyanos av huden och slemhinnorna,
• fatkista;
• expansion av interkostala utrymmen.

När man lyssnar på lungorna observeras:

• minskning av respiratorisk resistans
• försvagning av röststråle,
• karakteristisk boxad ton med slagverk,
• utvidga gränserna för lungorna
• bronkofoni och vesikulär andning.

Sekundärt emfysem åtföljs av samma symptom som den primära. Det finns dock en funktion i diagnosen. Faktum är att kronisk bronkit smörjer sjukdomsbilden signifikant och differentialdiagnosen av obstruktiv bronkit och lungemfysem är ganska svår.

Titta på videon

Klassificering av olika former av patologi

Alveoler är säckar med mikroskopisk storlek. Det finns i dessa väskor att blodet är mättat med syre. Vid normal inandning av andningsorganet vid inandning sker expansionen vid utgången - sammandragning.

När lungens emfysem, tappar vävnaden som utgör alveolerna, förlorar sin elasticitet, så luften som kommer in i lungorna i dem och förblir i ett ganska stort antal.

Luften som återstår i lungorna deltar inte i blodets syremättnad och som ett resultat blir lungans arbete otillräckligt.

Det finns flera klassificeringar av sjukdomen:

• Genom patogenes är de uppdelade i primär och sekundär.
• Enligt förekomsten av fokal och diffus.

Tilldela patomorfologi:

• panlobulära eller pataninariska
• centrilobular eller centriacinar;
• perilobulär eller periacinar;
• bullös;
• oregelbunden;
• paraseptalnuyu.

Panacinar eller panlobulärt emfysem kännetecknas av ganska likformig skada på acinus och påverkar i regel lungens nedre lobar.

Detta är en klassisk manifestation av primär diffus emfysem.

Centriacinar eller centriloburyan huvudskada uppträder i den centrala delen av acinus. Längs akinens periferi är alveolerna praktiskt taget intakta. Denna typ av lungemfysem kan observeras hos patienter med kronisk obstruktiv bronkit. Överkontakter och övre lopp i lungorna påverkas vanligtvis.

Periacinar eller perilobulär påverkar vanligtvis perifera delarna av acini, som ligger intill pleura eller inter-acinar septa.

Bullous emfysem i lungorna åtföljs av bildandet av en tjur av 0,5 cm i storlek. Tjurar är lufthåligheter.

Genom lokalisering är de:

Orsaker till emfysem

Primär utvecklas utan verkan av exogena faktorer. Det är en självständig sjukdom. Den främsta orsaken till vilken sjukdomen kan utvecklas är skada på elvebristens elastiska ram på grund av bristen på proteolytiska enzymer (α1-antitrypsin).

Bristen på dessa enzymer är vanligtvis medfödd.

Sekundär antyder närvaron av exogena faktorer, såsom rökning eller obstruktiv bronkit. Kronisk obstruktiv bronkit är en trög infektion med perioder av exacerbation.

När denna sjukdom är en konstant svullnad i slemhinnan. Som ett resultat är de små bronkierna nästan ständigt igensatta med slem och ett fenomen som kallas "luftfälla" utvecklas.

Air Trap Phenomenon

Kärnan i detta fenomen är att på grund av den stora mängden slem när inandning sätts in mindre syre i lungorna och som ett resultat minskar det intratoraciska trycket vid inandning.
Den bronkiala lumen expanderar passivt, det vill säga på grund av ackumulerad slem.

På grund av det faktum att den bronkiala lumen expanderar passivt men med lite syre, när en person andas ut, är trycket inuti thorax ökas över den tillåtna hastigheten, vilket leder till en ökning av luftflödesobstruktion och skapa ytterligare tryck inuti bronkial grenar.

Först, på grund av elasticiteten hos alveolerna, kan de förbli i utsträckt tillstånd under en lång tid, men över tid börjar trofiska förändringar inträffa i vävnaden hos sina väggar och de förlorar sin elasticitet.

Fokulär emphysem i lungorna innebär att det finns en viss skada i lungorna där alveolerna är skadade och resten av lungorna fungerar normalt. Vid diffusa förändringar i lungorna förekommer storskalig skada på alveolerna, vilket påverkar olika lungns lopp.

Relaterade videor

Vad läser du

• ➤ I vilka fall används Kalanchoe-tinktur på vodka?
• ➤ Vad används hemmet i hemmet vid förvärmning av gastrit!
• ➤ Vad ska jag göra om trigeminusnerven är klämd i ansiktet?

Diagnos och behandling

På lungens röntgenstråle finns det en svagning av det vaskulära mönstret, liksom ökad öppenhet i lungfälten.
Hjärtans storlek ökar inte, men den ligger vertikalt, membranet är lågt.

En funktionell studie utförs alltid för att bestämma hur mycket lungens vitala kapacitet har minskat och hur mycket funktionell restvolym har ökat. Detta kommer att avgöra sjukdomens omfattning och utveckla behandlingstaktik.

Som sådan finns det ingen botemedel. Detta beror på det faktum att utveckling av morfologiska och funktionella förändringar inte kan reverseras. Här är det viktigaste att diagnostisera kronisk bronkit så tidigt som möjligt och undvika komplikationer.

För lindring av akuta tillstånd, användning av läkemedelsterapi:

• Euphyllinum för att lindra en attack av andfåddhet. Läkemedlet administreras intravenöst och lindrar andfådd inom några minuter.
• Prednison som ett starkt antiinflammatoriskt medel.

Med mild eller måttlig andningsfel med inandning av syre. Det är dock nödvändigt att tydligt välja koncentrationen av syre, eftersom det kan både gynna och skada.

Andningsgymnastik hjälper till att hantera symtomen på sjukdomen. Det kan inte bota, men det förbättrar patientens livskvalitet avsevärt. Det finns en hel del metoder för respiratorisk gymnastik och läkaren föreskriver en viss metod beroende på sjukdomsstadiet och patientens konstitution.

Kirurgisk ingrepp rekommenderas för bullous emfysem. Det består i att ta bort bullae. Hittills utförs en sådan operation endoskopiskt.

• ➤ Vad gör en ultraljud i hjärtat och vilken EKG!
• ➤ Varför upplever äldre människor hörselnedsättning och hur rekommenderas det här patologiska tillståndet att behandlas?
• ➤ Vilka läkemedel används för att behandla pankreatit?

Prognos och förebyggande

Lungemfysemets lopp är lång. Livets prognos med emfysem är dålig. Sjukdomens progression leder till funktionshinder, omfattande förstörelse av alveolerna och som ett resultat döden. En speciell komplikation av sjukdomen är pneumotorax.

Förebyggande åtgärder för emfysem är att eliminera effekterna av cancerframkallande faktorer, såsom rökning eller föroreningar. Du bör också försöka minska fysisk ansträngning avsevärt.

Drogbehandling av emfysem

Hela behandlingsförloppet för en sådan sjukdom bör bidra till fullständig lindring av tillståndet samt en minskning av den fortsatta utvecklingen av andningsfel och andra lungsjukdomar som ledde till emfysem. Behandlingen utförs huvudsakligen på poliklinisk basis under en strikt övervakning av en pulmonolog och terapeut.

Och de skickas endast till sjukhuset om det finns en infektion, svåra andningssvikt eller för kirurgiska komplikationer, till exempel blödning i lungorna under brottet i hålrummet, pneumotorax.

Om emfysem bildas på grund av den inflammatoriska processen, förklarar experter olika antibakteriella läkemedel. Om ett sådant problem utlöstes av bronkial astma eller bronkit med svårigheter att andas, föreskriver läkare omedelbart särskilda läkemedel som expanderar bronkierna, till exempel teofyllin, berodual, salbutamol. Och för att få bättre sputum kan läkaren ordinera ett mukolytiskt medel, till exempel ambrobene.

Och under den första etappen av emfysem kan läkaren ordinera syrebehandling för att förbättra gasutbytet i lungorna. Denna metod innefattar inandning av luft med en låg syrehalt på cirka fem minuter, då samma mängd patienten andas luft, men redan med en god syrehalt. Syrebehandlingstiden består av sex cykler. Behandlingstid: ett förfarande per dag i 20 dagar. Och om patienten inte kan vänja sig vid denna metod, kan han sedan andas in fuktigt syre genom nasalkatetern.

Hjälp folkmedel för denna sjukdom

Förutom att olika medicinska läkemedel kan bli av med denna sjukdom kan man komma till hjälp med utmärkta folkrecept, vilket också ger ett bra resultat.

Låt oss berätta några recept på sådana anmärkningsvärda folkmekanismer:

1. Det ursprungliga folkreceptet för emfysem - du behöver potatistoppar. Vi skickar grönsaken till kvarnen, pressa saften ut ur den. Håll saften i kylskåpet. Under sjukdomen tas de första dagarna med en halv tesked, och sedan ökar dosen till ett halvt glas. Vi använder inom en månad, om det behövs, upprepas kursen.
2. I de gamla dagarna kände människor ett annat recept för behandling av lungsjukdomar för potatis. I detta recept måste du koka två potatis i sina skinn, skära dem i två stycken, smutsa varje med getfett eller terpentin och applicera dem på bröstet. Vi står i ungefär femton minuter, sedan avlägsnas och gnuggar bröstet med en fuktig trasa.
3. För följande recept behöver du: frukterna av kummin vanliga 1 del, gräset av våren adonis, frukterna av fänkål vanlig, fält horsetail 2 delar. Alla blandningar och 50 gram av dessa örter brygger 200 ml kokande vatten. Insistera, filtrera. Vi använder buljong inte mer än tre gånger om dagen, 50 gram. Ett sådant avkok kan också hjälpa till med den osynliga formen av otillräcklig blodcirkulation.
4. Ett annat recept: vi tar 150 gram buckwheatblommor, brygg 0,5 liter varmt vatten, lämna i 120 minuter i en termos, sedan påfrestning. Vi accepterar inte mer än 4 gånger om dagen, 155 gram per månad.
5. Nödvändigt: 1 del av enbärs frukter, samma antal maskrosrötter och 2 delar björkblad. Häll kokande vatten 1 matsal blandade örter. Ge brygga, filtrera. Vi dricker 100 gram buljong 60 minuter efter en måltid, 90 dagar.
6. Vi tar 20 gram torkade blomställningar av ängsibiriska och 50 gram torr citronbalsam. Fyll en liter torrt vitt vin. Insistera 24 timmar, skaka hela tiden burken och filtrera sedan. Vi tar 155 gram minst två gånger om dagen, särskilt under starka attacker.
7. För följande recept behöver du: en till en del anisbär, althea rot, njure från tall, lakrits (rot) och salviablad. Femtio gram örter häll ett glas varmt vatten, insistera och filtrera. Drick en kvart kopp 4 gånger om dagen 30 minuter innan måltiderna.
8. Vi tar 1 tsk potatisblommor, häll i ett glas varmt vatten, lämna i 120 minuter, filtrera. Vi äter buljong inte mer än tre gånger om dagen för 0,5 koppar 40 minuter innan vi äter. Vi tar 1 månad, mest av allt det hjälper under stark andnöd.
9. Vi tar en del av mintslöv, rot av elecampane, salviablad, timjangräs, eukalyptusblad, häll ett glas varmt vatten 1 msk. skedsamling. Efter infusion dricker vi ett kvarts glas 3 gånger. Särskilt bra att ta det under andfåddhet.

Självklart kommer alla dessa recept för emfysem att vara bra att använda efter att ha hört en läkare och med hans godkännande, eftersom vissa örter ibland har allergiska reaktioner. Endast på detta sätt kan du skydda dig mot oönskade konsekvenser och farliga komplikationer.

Folkets allmänna åsikt om behandlingen

Många argumenterar för att det mest effektiva sättet att behandla emfysem kommer att vara folkmedicin, eftersom de innehåller många typer av örter som inte bara bidrar till återhämtning utan också till den allmänna förstärkningen av kroppen och mest av allt den helande effekten ges till örter som Melissa, Althaea, enbär.

Kortfattat anses folkrecipe för emfysem vara den huvudsakliga metoden för behandling, eftersom alla örter som utgör dessa recept kan eliminera inflammation i lungorna, liksom bota bronkit och andra sjukdomar i andningssystemet.

Och medicinska droger - det här är bara en extra behandling för att eliminera foci av sjukdomen. Dessutom ger medicinska droger ofta dåliga resultat från behandling, till exempel på grund av för mycket giftig verkan, vilket kan påverka arbetet hos en persons inre organ.

Förebyggande metoder för förebyggande

De förebyggande åtgärderna mot emfysem innefattar följande regler, som måste följas om du inte vill lägga till en sådan obehaglig sjukdom:

• fullständig uteslutning från cigarettlivet
• För att upprätthålla personlig hygien, speciellt vid arbete med farliga gasformiga ämnen.
• tid att identifiera och behandla olika lungsjukdomar, i synnerhet bronkit, bronchial astma, vilket leder till utveckling av emfysem.

Det är värt att notera att om du redan har lymfets emfysem, så behandlas det naturligtvis, men det är nästan omöjligt att fullständigt bota det. Huvuddragen i emfysem är att den kan utvecklas, även under hela behandlingsproceduren. Och om du kommer till sjukhuset i tid och följer alla doktors recept, kan du stoppa detta problem och skapa ett bekvämt liv. Om emfysem är medfödd kan konsekvenserna vara värsta.

Lungans empfysem: bullous, symptom, behandling, livsförlust

Lungemfysem: vad det är och hur man behandlar

Lungens empfysem är en sjukdom där det förekommer svullnad i lungvävnaden på grund av överflödigt luftinnehåll. Kroniskt emfysem är den vanligaste sjukdomen hos äldre. Män blir sjuk två till tre gånger oftare än kvinnor på grund av förekomsten av bronkit, exponering för skadliga yrkesfaktorer och tobaksrökning. Idag ser vi på vad som är lungemfysem, dess symptom, tecken, behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) med mediciner, läkemedel, folkmedicin i hemmet.

Kom ihåg att alla exempel på läkemedel för behandling av emfysem ges för informationsändamål och måste överenskommas med din läkare före användning!

Bullous emfysem i lungorna: typer, foton

Denna form av sjukdomen beskrevs först 1687 av Dr S. Bartholinus. Bullous emfysem utvecklas ofta hos män efter 55 års ålder och i spädbarn. Det kännetecknas av överdriven sträckning av alveolerna med förstörelsen av deras väggar (luftbubblor som utgör lungorna). Parallellt bildas stora luftackumuleringar på mer än 1 cm (bullae) omgiven av hälsosamma områden i lungorna. I framtiden komprimeras de oskadade delarna av bullae, och atelektas utvecklas - fallet av en del av lungan.

Bullous emfysem i lungorna klassificeras enligt förekomsten av tjurar:

1. Solitary - singel bulla;
2. ensidiga lokala tjurar är lokaliserade inte mer än i två segment av en lunga;
3. ensidig generaliserad - tjurar finns i tre eller flera segment av en lunga;
4. bilaterala - tjurar är lokaliserade i båda lungorna.

Morfologiska förändringar i lungvävnaden under emfysem

Orsaker till lungemfysem

Den främsta orsaken till utvecklingen av emfysem är bronkit. Alla faktorer som bidrar till starten och utvecklingen av kronisk bronkit är också viktiga för emfysem.

Bidra till utvecklingen av bullous emfysemfaktorer:

1. Kroniska sjukdomar i andningssystemet: bronchial astma, bronkiektas, pneumoskleros;
2. flerårig tobaksrökning
3. pulmonell tuberkulos;
4. cirkulationsstörningar i lungorna;
5. genetiska, ärftliga störningar
6. förorenad inandad luft innehållande mikropartiklar av kväveoxider, damm, kadmium;
7. ogynnsamma arbetsförhållanden: långt arbete i hög luftdammighet.

Emphysema kan härröra från andra lungsjukdomar, såsom suppurativa processer, neoplasmer, pleurisy. Deformationerna i ryggraden och bröstet, såväl som yrket (glasblåsare, musiker) är viktiga.

Pulmonalt emfysem: symptom, tecken

Bullous emfysem i lungorna åtföljs av allmänna och specifika symtom.

1. sömnstörningar
2. trötthet,
3. viktminskning,
4. konstant känsla av svaghet.

De viktigaste klagomålen hos patienter är hosta och andfåddhet.

Hosta åtföljs ofta av frisättning av mukopurulent sputum på grund av närvaron av kronisk bronkit eller bronkiektas (patologisk expansion av bronkierna). Ibland kan hostan vara torr.

Dyspné observeras först under fysisk ansträngning och ses inte alltid sjukt. I framtiden ökar andfåddhet, börjar störa och i vila blir konstant. När emfysem är vanligtvis svårt att andas ut. Uppmärksamhet dras mot deltagandet i andningsstimuleringen av hjälpmusklerna, de är spända och smärtsamma. Nacken är förkortad, det är ganska ofta möjligt att se svullnad i nackvenerna vid andning, cyanos uppträder.

Bröstet är utspänt, särskilt i nedre delen, har ett fatformat utseende. Ofta märkt kyphos (krökning framåt) i bröstkorgsbenen. Under andningen är sammandragningar av de interostala musklerna synliga, bröstets rörlighet är begränsad.

Förebyggande av emfysem är i första hand associerat med behandling av kroniska sjukdomar i andningssystemet, vilket leder till utveckling av emfysem och framför allt kronisk bronkit. Svårt fysiskt arbete är kontraindicerat hos patienter med emfysem, eftersom kroppen inte längre kan anpassa sig till den konstanta bristen på syre. Ökad fysisk aktivitet leder till ökad lunginsufficiens och lunghypertension.

Emphysema: behandling

Med hjälp av officiell medicin

Behandling av primär emfysem symptomatisk:

1. Andningsövningar som syftar till att maximera upptagningen av membranet i andningshandlingen.
2. syre terapi kurser,
3. uteslutning av rökning och andra skadliga effekter, inklusive professionella
4. begränsning av fysisk aktivitet.

Terapi utvecklas med 1-antitrypsinhämmare. Tillträde till en bronkopulmonell infektion kräver antibiotika.

Vid sekundärt emfysem utförs behandling av den underliggande sjukdomen och terapi som syftar till lindring av andnings- och hjärtsvikt. Det försöker kirurgisk behandling av fokal emphysema - resektion av de drabbade områdena i lungan.

1. Behandling bör främst riktas mot sjukdomar som orsakar utveckling av emfysem.
2. För att förbättra bronkial ledningsförmåga ordineras olika bronkodilatatorer (efedrin, atropin, euphyllinum). Dessa lösningar är särskilt användbara för tendenser till bronkospasmer.
3. Används enligt indikationer på mukolytika (acetylcystein), bronkodilatorer (förlängd teofylliner, inhalerade betaadrenomimetika och kolino-blockerare).
4. För allergiska manifestationer används kortikosteroider.
5. I lungemfysem är utnämningen av expektorant- och vasospasmmedel, som ges 4-5 gånger om dagen, av stor betydelse. Kaliumjodid är effektivt (2-3 g per dag), ammoniumklorid, ipecac, termopsisberedningar, alkaliska och ånginhaleringar.
6. I närvaro av lung- och hjärtsvikt används syreinhalation, diuretika och kardiovaskulära medel.
7. Vid infektionens infektion - antibiotika, sulfonamider. Av stor betydelse i emfysem är fysioterapi. En särskild uppsättning övningar för utveckling av nedre bröstkorg, membranandning har utvecklats.

Folkrättsmedel för hembehandling

Traditionell medicin ger råd om sådana hemlagade behandlingsrecept.

Mylnyanka läkemedel. En tesked av de krossade rötterna koka med 500 ml vatten i 5 minuter. Stam. Drick 50 ml tre gånger om dagen.

Mor och styvmor. Ingår i bröstkollektionen. Örten lindrar väl bronkospasm, tinas bronkial sekret, har expektorant, antiinflammatorisk och antispasmodisk verkan. En matsked torkade blad häll 400 ml kokande vatten, lämna i 1 timme, stam. Drick 1 matsked 4-6 gånger om dagen.

Mot hosta rekommenderas en samling av 1, som inkluderar mor och styvmor:

1. centaury,
2. Scolopendry blad
3. mor och styvmor,
4. linden blommor

Ta bara 50 g. 2 matskedar av blandningen häll 500 ml kokande vatten, sätt 1 tesked linfrö, koka i 10 minuter i en tätt sluten behållare. Cool, stam. Ta 1 matsked 4-6 gånger om dagen.

Mullein hög. Mulleins verkan liknar mödrars och styvmors handling. 2 tsk krossade löv, häll 200 ml kokande vatten, lämna i 1 timme, stam. Drick en kvart kopp 4 gånger om dagen.

Aloesaftjuice, i tre dagar i kylan - 350 g, honung - 700 g, vin av typen "Cahors" - 1 flaska. Innan du preparerar medicinen värm honungen i ett vattenbad till 40 ° C. Blanda alla ingredienser i en emaljgryta med en träsked och placera i en två-liters burk. Blöt 2 dagar i kylskåpet, rör om dagen. Ta 1 matsked tre gånger om dagen före måltiderna.

Koka 1 liter vatten, lägg det en matsked vild rosmarin, stäng tätt. Inhalera napar om 15-20 minuter. Samma napar kan användas tre gånger och lägger till vattnet en tesked vild rosmarin.

Eucalyptus. Inandning 2-3 gånger om dagen. Per liter kokande vatten 1 matsked eukalyptus. Inhalera ånga 10-15 minuter 1-2 gånger om dagen.

1 citronkokare på låg värme i 10 minuter, skär i halva, pressa saften. Häll saften i ett glas, tillsätt två matskedar glycerin, blanda väl och lägg glaset till toppen med honung. Äppelvinäger kan användas istället för citron. Med en stark hosta, ta 1 tesked 5-6 gånger om dagen, med en hosta med medelintensitet - 1 tesked 3-4 gånger om dagen.

Till en tesked honung, lägg till två matskedar anis och två till tre gram salt. Häll ett glas vatten, koka, spänna och svalna. Ta 2 matskedar varannan timme.

Infusion av lakritsrot. Häll 1 matsked malet rot i en emaljskål med 1 kopp kokande vatten, täck med lock och blöt i ett vattenbad i 45 minuter. Stam och pressa ut resterande råmaterial. Den resulterande infusionen, tillsätt kokt vatten till 200 ml. Ta 1 matsked 3-4 gånger om dagen. Förvaras i kylskåp i högst två dagar.

Samling 2:

1. björkblad - 10 g,
2. maskrosrötter - 10 g,
3. enbärbär - 10 g.

Lägg 1 matsked av samlingen i en emaljskål och häll 200 ml varmt vatten. Koka i ett vattenbad i 30 minuter, svalna vid rumstemperatur i en timme, stam. Ta 1 glas två gånger om dagen 30 minuter före måltid.

Kombinera inhalationer av granolja (20-30 droppar per 500 ml kokande vatten) med gnidningsgranolja i bröstet 1-2 gånger om dagen.

För visköst och tjockt purulent sputum, förbered samling 3:

1. plantain stor (löv) - 15 g,
2. tallpinnar - 20 g,
3. mossgräs (gräs) - 10 g,
4. solgås ört rundbladig - 20 g,
5. tricolor violett gräs - 15 g,
6. timjan (gräs) - 10 g.

Två matskedar samling häll 400 ml kokande vatten, lämna i 1 timme. Ta 50 ml tre till fyra gånger om dagen före måltid.

1 tesked blå cyanusrötter häll 200 ml kokande vatten, låt i 1 timme, koka i 3 minuter, kall, stam. 1 matsked 3-4 gånger om dagen.

Rekommendationer för behandling av bullous emfysem

• En fullständig botemedel är möjlig om orsaken till sjukdomen elimineras.
• De primära åtgärderna i terapi är vägran att röka tobak och andra dåliga vanor.
• En bra terapeutisk effekt ger en bröstmassage.

Måttlig övning återställer andningsorganen. Det måste dock komma ihåg att överbelastning kan vara hälsofarlig. Därför bör du följa rekommendationerna:

1. Vid behandlingens början bör avståndet till friluftsvandringar inte överstiga 1 km;
2. gå i en måttlig takt
3. när du går, behålla jämn andning med långvarig utgång
4. med förbättring av tillståndet med bevarande av andningssättets jämnhet är stigningar till 2-3 våningen tillåtna.

Kirurgisk behandling: kirurgi

Vid diagnos av bullous emfysem hos barn, i avancerade fall hos vuxna, när läkemedelsbehandling inte ger effekt, rekommenderas kirurgisk ingrepp. Operationen utförs med hög precision utrustning genom ett litet snitt i bröstet. Huvudsyftet med operationen är avlägsnande av tjurar, vilket bidrar till:

1. minskning av lungvolymen
2. utveckla begravda områden,
3. lättnad av patientens andning.

I allvarliga fall, när många tjurar finns i många områden i lungorna krävs borttagning eller transplantation.

Livsprognos för emfysem och profylax

Sjukdomsförebyggande består av att sluta röka, undvika skadlig produktion eller klimatfaktorer. Det är nödvändigt att i rätt tid diagnostisera och behandla sjukdomar i andningsorganen för att undvika kroniskhet.

I avsaknad av terapi för bullous emfysem kan komplikationer som kan utvecklas:

1. spontan pneumothorax - ett brott i lungområdet med utsläpp av luft i pleurhålan och dess ackumulering;
2. lunghypertension - en ökning av trycket i lungans kärl, som ett resultat - en extra belastning på det högra hjärtat;
3. hjärtsvikt i hjärtfrekvensen - utvecklas mot bakgrund av progressiv lunghypertension, hjärtat kan inte fungera fullt och trycka blodet mot högt tryck;
4. ascites - ackumulering av fri vätska i bukhålan - manifestation av hjärtsvikt i form av en signifikant ökning av buken i storlek;
5. svullnad i benen på kvällen, försvinner på morgonen;
6. tillsatsen av en sekundär infektion ökar andningsfel.

Den mest hemska komplikationen är hjärtsvikt. Förlorad arbetskapacitet, möjlig, i avsaknad av behandling är dödlig.

När de första symptomen på emfysem uppträder (inklusive bullous form), bör du omedelbart kontakta en allmänläkare, pulmonologist, eftersom snabb diagnos och korrekt behandling kommer att undvika de fruktansvärda och allvarliga konsekvenserna av sjukdomen.

Relaterade videor

Ny metod för behandling av emfysem

Bullous emfysem: kirurgisk behandling

"Lungens empfysem" - denna diagnos gjordes till Moskvas bosatta Sergey Novikov. När som helst kan en man dö av kvävning. På några timmar, genom små punkteringar, reparerade kirurgerna lungorna och räddade mannen från sjukdomen som hade plågat honom i många år.

Vad gör läkarna? - Den första juvelern tar bort farlig utbildning. Här är den stora förtjänsten av kirurgiska assistenter av alla affärer. Dessa är de verktyg som samtidigt skär igenom och stoppar blödningen. I det här fallet fixar de också lungvävnaden med speciella fästen för att bevara orgelns integritet.

Bullous lungsjukdom: thoracoscopic surgery

På Irina Salnikovas videokanal.

Lungbullae - Inifrån: Bulla pulmonary

På Stanislav Scriabins videokanal.

Foto och video av en lungtjur med bullous emfysem. Information till patienter.

Avlägsnande av höger lungs lob: operation

På videokanalen Andrew Tim.

Avlägsnande av någon löv av höger och vänster lunga kan göras från anterior-lateral eller posterior-lateral access, som används för att ta bort hela lungan. Om lokaliseringen av den patologiska processen otillräckligt bestäms preoperativt till interkostala incision sattes skärnings III revben brosk att närma spetsen eller skärningen mellan kanterna V och VI - för tillträde till den nedre lob.

Efter öppnandet av pleuralhålan införs retraktorn och möjligheten att avlägsna lungens lopp bestäms. Adhesionerna i den viscerala och parietala pleura kryssas med sax mellan två ligaturer. När infiltration förekommer i roten av lungan och svåra nedbrytbara interlobar sammanväxningar bättre att börja operationen med separationen av huvud roten av lungkärlen och föra dem under en provisorisk ligatur, och sedan dela interlobar intervall.

Detta minskar risken för blödning och luftemboli. För att förbättra orienteringen inom lungloberna ökar de trycket i anestesimaskinens system och fortsätter till deras separation längs mellanflöjtsprickorna.

Avdelningschef: Läkare i högsta kvalifikationsklass MEDVEDEV ANATOLY ALEKSANDROVICH. Mottagning på personliga frågor: torsdag 9.00 - 10.00 i personalrummet. Tel: 8 (8422) 32-50-85.

Källa: Uzhegov G.N. Officiell och traditionell medicin. Den mest detaljerade encyklopedin. - M.: Förlagshus Eksmo, 2012.

Orsaker till utvecklingen av bullous emfysem och behandling av sjukdomen

Bullous emfysem i lungorna är vanligare bland äldre patienter.

Sjukdomen kännetecknas av sträckning av alveolerna och försämras av denna process av syre i lungorna.

Prognosen för sjukdomen och dess möjliga komplikationer beror på upptäcktens aktuella tid.

Brist på behandling leder till utvecklingen av den patologiska processen och den fullständiga förlusten av patientens förmåga att arbeta.

Egenskaper och klassificering av patologi

Den bullova formen av emfysem (ICD-kod 10 - J 43.9) är en andningsstörning som kännetecknas av överdriven expansion och förstöring av luftbubblor (alveoler).

Som ett resultat av uttunning och förstörelse av alveolär septa i lungorna bildas områden av luftackumulering - emfysematösa bullae från 1 till 10 cm i diameter.

Tjurar ligger oftare i regionen av lungornas övre lober.

Vissa räckvidden är 15-20 centimeter. De pressar friska områden, så en del av lungan kollapsar.

Det finns 3 typer tjurar:

• cystor bildade utanför lungan;
• utskjutande på ytan;
• gömd inuti kroppen.

Enligt statistiken bildas patologi oftare hos män och patienter äldre än 55 år. För det mesta bildas luftcystrar i en större högra lung. I 90% av fallen diagnostiseras sjukdomen hos rökare med en erfarenhet av 20 år eller mer.

Enligt graden av bildning och plats för tjuren är följande former av sjukdomen utmärkande:

• ensam - singelbulla;
• lokal - flera tjurar i 1-2 segment av orgeln;
• generaliserad - cystor i 3 eller flera segment;
• bilaterala - besegra bubblor 2 lungor.

Tjurar som har nått en stor bristning, vilket orsakar pneumotorax. Luften från tjuren går in i pleuralhålan och skapar i sig ett ökat tryck, som trycker på lungan.

En patient med pneumothorax kan inte andas helt, upplever bröstsmärta. Andning är lite lättare i sittande eller halvsittande ställning.

Orsaker till

Primärbulöst emfysem är en ärftlig sjukdom som utvecklas på grund av en medfödd brist på protein som hämmar proteolytiska enzymer.

Slimhinnorna i bronkierna förlorar sin förmåga att motstå effekterna av proteaser och förstörs gradvis.

Med utvecklingen av sekundärt emfysem lämnar proteolytiska enzymer de vita blodkropparna och mikroberna.

Experter identifierar följande faktorer som framkallar bildandet av sekundära tjurar i lungorna:

• kronisk bronkit
• ständig rökning
• pulmonell tuberkulos;
• systematisk inandning av förorenad luft;
• neoplasmer och störningar i lungcirkulationen.

symptom

Små tjurar, särskilt enskilda, har inga kliniska manifestationer. Därför detekteras sällan i de tidiga stadierna av sjukdomen.

När en stor storlek nås börjar tjurarna att klämma på lungområdena, därför uppträder tecken på andningssvikt. Inandningen blir kort, utandningen blir långvarig, svår.

Andning lättare i det benägna läget.

Ytterligare symptom på patologi:

1. Torr eller något fuktig hosta med svullnad i nackvenerna. När sjukdomen försummas, svullnar venerna i nacken vid inandning.
2. Bulging av området ovanför nyckelbenen på grund av stretching av lungorna och utelämnande av membranet. För inandning spänner patienten bukmusklerna för att höja membranet. Det intensiva arbetet i andningsmusklerna leder ofta till viktminskning av patienten.
3. Den blåaktiga färgen på huden på grund av bristen på blodkärl.
4. Ökning eller prolaps av levern på grund av intrakapillär stagnation.
5. Crimson ansikte med ett kapillärmönster som uppträder på huden.

Diagnostiska metoder

Grunden för diagnosen sjukdomen - anamnese, röntgenundersökning, studien av andningsfunktionen.

När man samlar information om sjukdomsförloppet tar doktorn hänsyn till kroniska lungsjukdomar med tecken på obstruktion, sjukdomens närvaro hos patientens nära släktingar.

Studien av sjukdomshistoria i familjehistoria är nödvändig för att exakt bestämma patologiens etiologi. Från de mottagna uppgifterna beror på de specifika terapeutiska åtgärderna.

Under undersökningen av patienten anser läkaren följande tecken på patologi:

1. En ökning i bröststorlek, förvärvet av dess fatformade form.
2. Boxat ljud när du tappar på bröstet, sänker lungans gränser till 1-2 revben.
3. Försvagningen av andetaget och hjärtans dämpning.
4. Förekomsten av respiratorisk och höger ventrikelfel.

En röntgen avslöjar en ökning av lungfältens genomskinlighet och luftighet, en underskattad membrankupol, expansion av de mellanliggande utrymmena och ett förbättrat mönster.

Sekundärt emfysem kompletteras med tecken på kronisk bronkit. Hjärtskuggan är vertikal.

Diagnosen bekräftas av närvaron av cystor i lungens apikala segment.

I de tidiga stadierna av en mer informativ metod är beräknad tomografi. Under CT är bilden av sjukdomen mest tydlig: områden med ökad förstöring är tydligt synliga.

Vid tvivel används en endoskopisk metod - thorascopy. Förhållandet mellan frisk och sjukt lungvävnad avslöjar ventilation-perfusionskiografi.

En minskning av lungkapaciteten och en ökning av återstående luftvolym detekteras genom utmattningstest. Förekomsten av sjukdomen bekräftar en minskning av Tiffno-provet och den totala lungvolymen.

För diagnos av sjukdomen informativt blodprov för hemoglobin och gasinnehåll. Minskat hemoglobin indikerar brist på syre. Ytterligare bevis är en minskning av mängden syre och en ökning av koldioxid.

behandling

Patologin är kronisk och inte behandlingsbar, men i tidig mottagning av hjälp från specialister bidrar till att stoppa dess progression och förbättra livskvaliteten.

En av de viktigaste förutsättningarna för framgångsrik behandling är ett fullständigt upphörande av rökning, inklusive passiv.

Läkare som stöter på förorenad luft på jobbet rekommenderas att ändra sitt yrke.

Efter eliminering av faktorer som komplicerar emellertid emysysemet fortsätter de till symptomatisk behandling av kroniska obstruktiva processer och förebyggande av deras exacerbationer.

Samtidigt stimuleras immuniteten.

Konservativ behandling av sjukdomen utförs på poliklinisk basis.

Placering av patienten på sjukhuset är endast nödvändig i samband med vidhäftning av emfysem vid sekundära infektioner, med svår pneumotorax eller svår andningsfel.

medicinering

En uppsättning läkemedel för behandling av en sjukdom beror på svårighetsgraden av den patologiska processen, förekomsten av samtidiga sjukdomar.

Huvudsyftet med läkemedelsbehandling är att lindra symtomen på sjukdomen och förbättra patientens livskvalitet.

Följande grupper av läkemedel ordineras:

1. Basen för symptomatisk behandling är användningen av bronkodilatatorer i form av tabletter och inhalationer: "Salbutamol", "Theofyllin", "Berotec".
2. För att stimulera sputumurladdning, föreskrivs mucolytika: "Lasolvan", "Acetylcystein".
3. Diuretika: "Furosemid", "Veroshperon".
4. Antibiotika vid infektion med bakterier: "Ceftriaxon", "Azitromycin". Vid allvarlig inflammation och allergiska reaktioner används Prednison.
5. Medikamenter kombineras med läkemedel som ökar immuniteten. För att stärka den alveolära septaen och stimulera metabolismen förskriva vitamin E.

sjukgymnastik

Fysioterapiprocedurer kompletterar intaget av droger, stöder patientens andningsfunktioner.

De mest effektiva är följande åtgärder:

1. Elektrisk stimulering av membranet och de interostala musklerna. Förfarandet underlättar andning genom exponering för elektroimpulser.
2. Inhalation av syre-helium. För att förbättra kroppens syreförbrukning utförs proceduren varje 16-18 timmar.
3. Terapeutisk träning. Syftet med speciella övningar är att stärka andningsmusklerna.

Kirurgisk behandling

Bulla kan inte botas med konservativa metoder, så i allvarliga fall använder läkare kirurgi. Avlägsnandet av tjurarna utförs av följande kirurgiska metoder:

• bullectomy;
• segmentoektomiya;
• marginal resektion av lungan.

Extremt svåra former av sjukdomen kräver användning av lobektomi - fullständigt avlägsnande av stora delar av lungan.

Moderna tekniker möjliggör användning av endoskopisk teknik under operationen. Vid diffus organskada används donortransplantation.

Video Recept: Ett prisvärt och effektivt recept för behandling av empfysem

Emphysema, en mycket farlig sjukdom. Doktorns hjälp är helt enkelt nödvändig. Men för fullständighet presenterar vi en alternativ, populär behandlingsmetod. Var noga med att konsultera en läkare före användning.

Prognos och komplikationer

En viktig fråga vid beskrivningen av sjukdomen är hur många patienter som lider av bullous emfysem lever. Irreversibla förändringar i lungorna gör denna patologi oåterkallelig.

Efter upptäckten av sjukdomen i ett svårt stadium bor patienten inte mer än 4-5 år.

Prognosen för en patients liv beror på graden av försämring av andnings- och hjärtsvikt.

Risken för lång livslängd är endast hos patienter som vägrar att diagnostisera eller efter operation från rökning och eliminerat inandning av förorenad luft i arbetet och hemma.

Prognosen beror inte bara på externa faktorer.

Patientens ålder påverkar graden av sjukdomsutveckling: sjukdomen är störst hos män efter 50 år, eftersom processerna för vävnadsregenerering i dem saktar ner.

För yngre patienter är prognosen med adekvat behandling mer fördelaktig.

Om obehandlad kan emfysem orsaka komplikationer:

• spontan pneumothorax;
• lunghöjt blodtryck;
• hjärtsvikt
• ascites;
• lunginflammation;
• svullnad i nedre extremiteterna.

förebyggande

Det är nästan omöjligt att helt förhindra utvecklingen av sjukdomen i närvaro av ärftlig predisposition.

Men förebyggande åtgärder bidrar till att minska risken för patologiprogression och förhindra dess utveckling:

1. Lämplig behandling av SARS och akut respiratoriska infektioner.
2. Rökningstopp.
3. Användning av personlig skyddsutrustning vid arbete i farliga industrier.
4. Hyppig vistelse i frisk luft i ett ekologiskt rent område.
5. Behålla en fysiskt aktiv livsstil för att förbättra luftflödet till lungorna och stimulera blodcirkulationen.

Bullous emfysem är en smittsam sjukdom som inte uppenbaras av externa tecken i de tidiga stadierna, men som det fortskrider leder till en persons funktionsnedsättning.

Om det finns en förutsättning för respiratoriska patologier, kommer endast noggrann överensstämmelse med förebyggande åtgärder och upprätthållande av immunitet att bidra till att bevara hälsan.

Livet med emfysem

Vid diagnos av lungemfysem beror patientens prognos på effektiv och snabb behandling. Många patienter förlorar sin förmåga att arbeta i avsaknad av kvalitetsbehandling. På grund av den höga risken att utveckla komplikationer i lungorna och hjärtat är döden möjlig.

Förändringar i andningssystemet med en ogynnsam prognos

Olika orsaker leder till skador på blodkärlen och lungvävnadsstrukturen. Ofta är det ett brott mot ventilation, och kapillärväggarna förlorar sin ton, faller ner och bildar massiva luftbubblor - tjurar. Patienten utvecklar andningssvikt, eftersom lungområdet är signifikant minskat. Hjärtans högra hjärtkärl fördjupar gradvis, trycket i lungorna ökar. Ödem på nedre extremiteterna utvecklas, mjälten och leveren förstoras, vätska ackumuleras i buken.

I vissa fall kommer luften in i pleuralhålan, och det finns ett livshotande tillstånd - pneumotorax. För att undvika negativt resultat är det nödvändigt att hålla kontroll över alla förändringar i den kliniska bilden av sjukdomen och laboratoriedata. Hur länge patienten kommer att leva, om du inte behandlar emfysem, beror på organismens individuella egenskaper och stadium av inflammatorisk process.

Dödens bakgrund

På grund av utvecklingen av kronisk lunginfektion utvecklar patienten ofta tecken på emfysem. Respiratoriska virus bidrar till förekomsten av funktionella störningar i bronkierna. Patogen orsakar utseendet av omfattande infektionsfält, patienten utvecklar giftigt syndrom.

Försvårar avsevärt patientens tillstånd kronisk bronkit, uppenbarad av andfåddhet, blå nasolabial triangel. Hosta bidrar till sprickan i lungkärlen, patienten har hjärtsvikt. I de senare stegen av den bullova formen är döden möjlig.

Vissa patienter lever länge med kronisk bronkit och emfysem, men comorbiditeter, såsom levercirros, kronisk hepatit B, kranskärlssjukdom, orsakar försämring.

Emphysema är svårt att behandla, eftersom irreversibla förändringar i lungorna ofta utvecklas. Värre prognos rökning och alkoholmissbruk.

Exodus med bullous emfysem

De försvagade områdena i lungvävnaden under sjukdomen är inte fullt ventilerade, luftrum bildas, uppdelade i separata celler. En akut operation är nödvändig om följande tecken tyder på att patientens tillstånd har försämrats:

• andningsfel;
• bildandet av bindväv i lungorna;
• hosta upp blod;
• malign tumör.

Ofta möjligt negativt resultat av den bullova formen av emfysem. Livsförutsättningen beror på aktuell återupplivning.

Kirurgisk behandling är nödvändig för att ta bort den drabbade lungan eller transplantera den. Av stor betydelse för att öka livslängden är patientens ålder. Läkaren uppmärksammar graden av skador på lungorna, insisterar på fullständigt övergivande av tobaksvaror och alkohol. Sjuka personer som har högt blodtryck mitt i lungemfysemma lider mycket.

Ofta dör patienten från akut pulmonell tromboembolism eller lunginflammation.

Hur man ökar livslängden

En patient med pulmonalt emfysem måste ständigt ta hand om sin hälsotillstånd, undvika kontakt med patienter med influensa eller luftvägsinfektion. Vid sjukdomsuppträdandet vidtar han åtgärder för att förhindra utvecklingen av emfysem. För det första skyddar patienten sig från skadliga miljöfaktorer, undviker passiv rökning, etablerar god näring, vägrar att ta droger som förstör lungorna.

Ändra livsstil har en positiv effekt på patientens allmänna tillstånd, minskar sannolikheten för komplikationer från hjärtat och blodkärlen. Behandlingen ska vara lång. Annars är sjukdomen fylld med allvarliga komplikationer.

Patienten ska inte gå till badet eller bastun, eftersom vid höga temperaturer kan hjärtat inte motstå den ökade belastningen. Det är nödvändigt att överge arbete relaterat till skadliga ämnen, annars kommer sjukdomen stadigt att utvecklas. Regelbundna övningar för att träna respiratoriska muskler förbättrar lungens tillstånd.

Hjärtfel

På grund av utvecklingen av ökat lungtryck uppträder ett patologiskt tillstånd, åtföljd av en ökning i hjärtats högra hjärtkärl. Bristen på effektiva kompensationsmekanismer leder till utseende av hjärtsvikt.

Vid det första skedet av sjukdomen klagar patienten inte på försämring av hälsan. Vid stadium II och III av utvecklingen av emfysem förändras EKG-register, vilket indikerar en ökning av storleken på hjärtats högra hjärtkärl. Trycket i lungstammen är 51-75 mm Hg. Art.

Patienten klagar över andfåddhet, känsla av brist på syre, torr hosta. Observerad svullnad i benen, hemoptys, nedsatt cirkulation, svullnad i bronkial slemhinnan.

Den snabba utvecklingen av den kliniska bilden av hjärtsvikt åtföljs av pulmonell tromboembolism, astmaattacker, lunginflammation och vätskansamling i pleurhålan. När lungans slagverk avslöjar lungljudlåda.

Prognosen för akut cerebrovaskulär olyckshändelse hos en patient med emfysem är alltid allvarlig. I det här fallet uppträder följande symptom:

• svimning;
• talproblem;
• huvudvärk.

Hur manifesteras andningsfel

I många fall är emfysem komplicerat av utvecklingen av lunginsufficiens. En person klagar på andfåddhet, brist på aptit, försvagad andning, hosta med slem. Små barn har ofta allvarliga astmaattacker och akut andningssvikt utvecklas.

I det tidiga skedet av sjukdomen finns ett brott mot expirationsfasen, plötsliga rörelser i revbenen. Svårigheten är att de initiala symtomen på emfysem sammanfaller med tecken på normal bronkit. Förekomsten av återfall är emellertid speciellt karakteristisk för emfysem. Prognosen är gynnsam om åtgärder vidtas i tid för att eliminera bronkiets patologiska tillstånd.

I fallet med utvecklingen av en kronisk form av sjukdomen klagar patienten av hosta, utseendet av skarp purulent urladdning. Hos människor förändras utseendet, följande tecken uppträder:

• fatkista;
• svullna subclavian vener;
• blåa läppar;
• upphöjda axlar.

Vid medfödd lobaremfysem hos unga barn uppstår följande symptom:

• muskelspasmer i struphuvudet;
• svullnad av bronkial slemhinna
• smalning av lumen av stora fartyg.

Luft hålls kvar i lungvävnaden, intrathoraciska trycksteg, andfåddhet, hosta, bronkospasm uppträder.

Inandning - det bästa sättet att behandla lungorna

För att förbättra patientens hälsa används traditionella behandlingsmetoder. Inandning kan utföras ofta, men det är nödvändigt att vara konsekvent i genomförandet av alla förfaranden. Den helande effekten kan endast uppnås om du regelbundet utför sjukgymnastik.

Du måste följa vissa regler vid inandning. Sessionen börjar efter 1-1,5 timmar efter en måltid. Under proceduren kan du inte prata och skratta. Naturliga eteriska oljor av tall, cederträ, sandelträ, mint och lavendel har en kraftfull helande effekt.

Om patienten inte kan använda aromatiska ämnen för inandning, används vanligt salt och läsk. För proceduren kan du använda potatis. De hjälper till att förbättra hälsan och leverera kroppen med vitaminer inandning med gran eller granpinnor.

När emfysem rekommenderas att utföra proceduren med infusion av vild rosmarin. Det bör dock komma ihåg att växten är giftig.

Du kan leva med emfysem länge, om du regelbundet behandlar behandling med växtbaserade läkemedel för hälsofrämjande.

Spontan pneumothorax vid bullous emfysem

Som ett resultat av sprickor av luftbubblor finns det en allvarlig komplikation - pneumotorax. Sjukdomen utvecklas hos patienter i åldrarna 25-35 år efter långvarig sjukhusbehandling. Ofta förekommer den patologiska processen mot bakgrund av lunginflammation. Luften ackumuleras i pleurhålan, och patienten klagar över andfåddhet, stabbar bröstsmärta, torr hosta, låg andning. I avsaknad av effektiv behandling utvecklas följande komplikationer:

• blödning;
• akut andningsfel.

Om det finns mycket luft i pleurhålan, känns patienten intensiv smärta, som ett daggblås, frekvent hjärtslag, svaghet, obehag i den epigastriska regionen. I vissa fall utvecklas en fullständig spontan pneumothorax, åtföljd av en ökning av intrathoracalt tryck, en sänkning av membranet.

Prognosen beror på hur väl vården var under de första timmarna av sjukdomen. När infektion i pleuralvätskan utvecklar purulent process - empyema. I vissa fall, för att rädda patientens liv, hjälper det bara tidigt kirurgiskt ingripande.

Populär behandling för lunghälsa

Herbal remedies hjälper till att snabbt hantera manifestationer av emfysem. Infusion av adonis våren lindrar andfåddhet. För att öka diuresen ordineras patienten en medicinsk samling av enbärbär och hängde björkblad.

För lungsjukdomar rekommenderas att man dricker morotsjuice blandad med honung. Användningen av avkok av rötterna av elecampan, anis frukt extrakt är effektiv.

En stor fördel för patienten ger te med timjan och oregano, vitamindrink från tallnålar. Vi får inte glömma en ljus massage på bröstet och ryggen, vilket förbättrar utmatningen av sputum.

Läkaren rekommenderar för behandling av lakritsrotdroger. Den unika växten har antiinflammatorisk och diuretisk verkan.

Patientens styrka med lungans emfysem stöder inte bara läkemedelsbehandling utan också användningen av medicinska växter som kan klara av många komplikationer.