Det här släktet av tuberkulos innehåller en rad genesis inkapslade fallösa foci av en rundad form med en diameter på mer än 1 cm. På grund av att sådana foci började bilda mycket oftare separerades de i en separat form. Deras förekomst är associerad med organismens förändrade reaktivitet och dess hyperergiska reaktion på Mycobacterium tuberculosis. Oftast är dessa enskilda formationer, oftare flera, deras diameter är 2-4 cm, de är huvudsakligen belägna i I-II-segmenten i lungan.
Tuberkulom är indelade i ensamma, skiktat, konglomerat och infiltrativt pneumoniskt. Ensam homogen tuberkulos (fallom enligt LK Bogush) är ett centrum för rundformad fallös lunginflammation, tydligt avgränsad från den omgivande lungvävnaden med en tunn fibrös kapsel, vid gränsen av vilken med fallhalt finns ett smalt lager av specifika granuleringar. Med speciell färgningsteknik kan fallös lungstrom detekteras vilket bekräftar deras förekomst från källan till specifik lunginflammation. I fallfall kan rester av äldre foci av tuberkulos också bestämmas, kring vilket processen har förvärrats.
Vid gränsen för tuberkulom med den omgivande lungvävnaden detekteras vanligtvis lymfkroppsackumulationer, vilket indikerar svårighetsgraden av immunreaktioner i lungorna. Layered tuberculomas skiljer sig i ett koncentriskt arrangemang av fallhaltiga massor som växlar med koncentriskt placerade klaser av kollagenfibrer. Zonen med specifika granuleringar är mycket smal, ibland frånvarande, den fibrösa kapseln är tunn, men klart uttryckt. Skikten av kollagenfibrer inuti ett sådant tuberkulom reflekterar stadierna av en gradvis ökning av tuberkulomvolymen när den närmar sig tillväxten (fig 12).
Konglomerat tuberkulos är vanligtvis oregelbundet rundad och består av flera fallösa foci av olika storlekar, förenade med en gemensam kapsel. Infiltrativ-pneumonisk typ av tuberkulom är en fuzzy omskriven eller oregelbunden ovalformad formation, i vilka områden av ostliknande nekros växelvis med fokus på tuberkulös inflammation av granulomatös typ (en grupp av epithelio-jätte-cellliknande tuberkler) och områden av polymorf lunginflammation. Sådana tuberkulom har inte en välformad kapsel och anses vara fall av en långvarig behandling av tuberkulös infiltration, i vilken en produktiv granulatmassad reaktion råder.
Tuberkulom kallas ibland som grottor fyllda med slemhinnor i slemhinnor på grund av utplåning av dräneringsbronkusen och har därför en rundad form. I motsats till sann tuberkulos är det i sådana fallösa massor inte möjligt att detektera lungstroma, och deras kapsel är mycket bredare på grund av det uttalade graderingsskiktet och fibros.
Med framkallandet av tuberkulos kan det öka, caseos i det undergår smältning (centralt eller oftare perifer), det inflammatoriska infiltratet från kapseln passerar till angränsande bronkier, in i den lumen av vilken smältämnena utsöndras. I dessa fall bildas ett hålrum vid tuberkulomets sida. Progressionen av processen genom bronkierna, även utan bildning av ett hålrum, kan leda till bronkogen spridning. Samtidigt kan frisättning av fallösa massor från tuberkulom genom bronkierna också vara ett av sätten att läka det på grund av rening och ärrbildning. Med stabilisering eller heling av tuberkulos finns en resorption av perifokal inflammation och cellulär infiltrering av kapseln, en ökning i kapseln av fenomenet fibros, omvandlingen av specifika granuleringar till icke-specifik fibrös vävnad, som delvis tränger in i fallet och ersätter den.
tuberculoma
Tuberkulom eller caseom i lungorna - den kliniska formen av pulmonell tuberkulos - är en fallös nekrotisk bildning i lungens vävnader med en diameter av ca 2 cm, i utseende som liknar en tumör. Denna bildning isoleras från lungorna medelst en dubbelskiktskapsel och kan förbli stabil under lång tid. Detta förklarar den oförutsägbara symtomen på sjukdomen.
För många infekterade personer är denna sjukdom vanligen kronisk i naturen, exacerbationen kan vara orsakad av negativa yttre och inre faktorer, på grund av vilka isoleringen av fokus i lungens vävnader störs.
Multipel sönderfallst tuberkulos
Det finns tre kliniska varianter av pulmonalt tuberkulom: progressiv, stabil och regressiv.
Med progressiv kurs observeras perifokal inflammation runt fokus. Upplösningen av tuberkulomet fortskrider och ett hålrum bildas, spridning sker i lungens omgivande vävnader.
En stabil kurs kännetecknas av frånvaron av några radiologiska förändringar, men likväl utvecklar sådana patienter periodiskt förgiftningssymptom. Tuberkulom kan öka i storlek, vilket åtföljs av hosta med sputum och hemoptys. Vid dämpning kan symtomen gradvis försvinna och tuberkulomet stabiliseras igen.
Regressing tuberkulos minskar gradvis i storlek, bildar ett fokus eller fibröst fält eller en kombination därav. I regel regeras infiltrativa pneumoniska tuberkulom.
orsaker till
Hos många patienter förekommer tuberkulos mot bakgrund av olika former av pulmonell tuberkulos, främst fokal tuberkulos, men kan också bildas mot bakgrund av en infiltrativ form av tuberkulos eller som ett resultat av bronkial obstruktion hos bärare av cavernös pulmonell tuberkulos.
Det finns en ensam (när en fallös nekrotisk fokusform) och ett konglomerat (när det finns två eller flera sådana formationer), som i sin tur är indelade i homogena och skiktade.
Solitär tuberkulos är en bildning, separerad av en tvåskaps kapsel från lungvävnaden, innehållande homogena fallhaltiga massor (homogent tuberkulom) eller flera lager av fallhaltiga massor, mellan vilka det finns skikt av bindväv (skiktat tuberkulom). Dessa skikt bildas i lungorna, när det föreligger en förändring av exacerbation och remission av sjukdomen.
Konglomerat homogena är flera små fallhaltiga foci i en enda kapsel. Typiskt är tuberkulom lokaliserade i segment I, II och VI, och små förändringar i fibros kan uppstå runt dem.
Det stabila tillståndet av lungtubberkulos kan vara ganska länge. Förloppsprocessen leder till en ökning av dess storlek och fallösa kluster börjar smälta, med det resultat att den inflammatoriska infiltrationen kommer in i broncho-lungvävnaden. Om fallmassor sprider sig genom bronkierna och bildar ett hålrum kan detta leda till tuberkulös inflammation. Den inflammatoriska processen börjar först omkring fallmassa och kan sedan gå till andra delar av lungorna. Utsöndring av fallösa massor i bronkierna bidrar också till tuberkulärrörelsen.
symptom
Symtom på tuberkulos beror på flera faktorer, såsom mängden utbildning och utvecklingsdynamik. Med ett stabilt tillstånd av tuberkulos störs inte patienten av smärta, de kan inträffa under exacerbationsperioden, när bildningen i lungorna börjar öka i storlek. Smärtor förvärras när fallmassa smälter och ett hålrum bildas. Smärtor åtföljs av symtom på förgiftning i form av indisposition, hosta med sputum och hemoptys, aptit förvärras, viktminskning observeras. I lungorna lyssnas uppenbarligen, sputumet innehåller tuberkulos mikrobakterier. Blodtestet visar accelerationen av erytrocytsedimentation (ESR), minskade lymfocyter.
diagnostik
Det är extremt svårt att diagnostisera tuberkulos på grund av inte mycket uttalade kliniska manifestationer av sjukdomen och frånvaron av klagomål från patienten. Denna sjukdom i sig innebär en hög grad av kroppsmotstånd, varför tuberkulom ofta finns av en slump vid röntgenundersökningar. På fluorografi, tecken på stabilt tuberkulom liknar tecken på andra sjukdomar krävs därför ytterligare diagnos. I denna sjukdom är det svårt att upptäcka tuberkulosmikrober i sputumet. Bronkologisk undersökning är det mest tillförlitliga och pålitliga sättet att diagnostisera tuberkulom. I vissa fall tillgripa thorakotomi eller transthoracic punktering.
behandling
Patienter behandlas vanligtvis i tuberkulosdispenser och antibakteriella medel ordineras. Att ta antibakteriella läkemedel kan stoppa sjukdomsprogressionen, men det är inte rekommenderat att ta dem under lång tid. Den mest effektiva behandlingen är kirurgi för lungtubberkulos. Den huvudsakliga typen av operation - segmentär resektion av lungen, sällan föreskriven lobektomi. Som postoperativ behandling föreskrivs kemoterapi i 12 månader. Förebyggande behandlingskurser måste slutföras inom två år.
Pulmonell tuberkulos: patomorfologi, patogenes, klassificering, klinik, diagnos, differentialdiagnos, behandling, komplikationer och resultat.
- En klinisk form av tuberkulos, där en caseös-nekrotisk bildning med en diameter av mer än 12 mm bildas i lungvävnaden, separerad från den intilliggande lungvävnaden medelst en tvåskiktskapsel.
Epidemiologi.
I strukturen av incidensen av pulmonell tuberkulos är det 10-15% hos vuxna och 3-4% hos ungdomar. Tuberkulom förekommer hos personer med lokal hyperergi och hög kroppsbeständighet, vilket uttrycks genom att begränsa den patologiska processen i en lätt fibrös kapsel från hälsosam vävnad. Patogenes och morfogenes av tuberkulor är olika.
De kan förekomma i den primära infektionsperioden, men är mer karakteristiska för sekundär tuberkulos.
Tuberkulos klassificering:
Av naturen av patologiska förändringar finns tre huvudtyper av tuberkulos:
- infiltrativ-pneumonisk typ - bildad från infiltrativ, mindre ofta från fokal och disseminerad tuberkulos;
- caseom - sann tuberkulos, förekommer som en oberoende form av tuberkulos;
- pseudotuberculoma - bildad från en grotta vid stängning (utplåning) av dräneringsbronkusen genom en inflammatorisk eller ärrprocess.
Den anatomiska strukturen hos caseom kan vara:
- homogen, bestående av fallmassor, inneslutna i en fibrös kapsel;
- skiktad koncentriska tuberkulom orsakas av en sekvens av processer av perifokal fallös lunginflammation och bindväv, fibrös inkapsling;
- konglomerat - bildad genom sammanslagning och inkapsling av flera små foci.
Som regel förekommer både primära och sekundära genes tuberkulom hos fysiskt lämpliga personer med nedsatt virulens och patogenicitet av tuberkulosinfektion och ökad resistans hos människokroppen mot tuberkulos orsakssamband. Därför har processen med tuberkulbildning ofta inga kliniska manifestationer, tuberkulom detekteras vid profylaktiska röntgenundersökningar.
En liten del patienter har symtom på mild förgiftning; smärtor i bröstet ses ibland; torr hosta eller hosta med scanty sputum, mindre ofta hemoptys.
Enligt storlek:
- liten (upp till 2 cm),
- medium (2 - 4 cm),
- stor (mer än 4 cm.).
Under tuberculoma:
Enligt den kliniska kursen kan tuberkulos vara:
- stabil (stationär),
- progressiv,
- bakåt.
I de flesta patienter är tuberkulosens utveckling godartad, med en stabil klinisk och radiologisk bild eller sällsynta exacerbationer utan tecken på radiologisk progression.
Hos 15-52% av patienterna med tuberkulom i barndomen och tonåren fortskrider processen, vilket åtföljs av försämring av tillståndet, tecken på förgiftning, lokala symtom och bakteriell utsöndring.
Radiografiskt kan progressionen manifesteras av en ökning av tuberkulans storlek, förekomsten av sönderdelning, utseendet av foki för bronkogen spridning. Dessutom kan hos ungdomar utseendet av inflammatoriska atelektatiska tätningar riktade mot pleura uppträda.
Tuberkulos regressing har följande alternativ:
- minskning i storlek;
- Försvinnandet av tuberkulos genom att krossa (fragmentering) i foci;
- försvinnandet av tuberkulosen som ett resultat av avstötningen av fallmassorna genom bronkierna och efterföljande läkning av hålrummet.
Det bör noteras att caseom aldrig helt löser upp, endast den första versionen av regression är möjlig för dem - en minskning i storlek, och därför drivs patienter med caseom 2-4 månader efter behandlingens början.
Hos patienter med tuberkulom av infiltrativ-pneumonisk typ och pseudotuberculom kan processen resorberas, därför är åtkomsten till operationen löst senare (upp till 6 månaders behandling).
Patogenes och patologisk anatomi
Utvecklingen av tuberkulos uppträder mot bakgrunden av den hyperergiska reaktionen hos lungvävnads cellulära element till Mycobacterium tuberculosis och den ökade aktiviteten hos fibroplastiska processer inom området tuberkulös inflammation. Bildandet av tuberkulos kan främjas genom en ofullständig adekvat behandling av sjukdomen, vilket leder till en mer långvarig bevarande av patogenpopulationen i det drabbade området.
Med otillräcklig regression av tuberkulös inflammation kombineras resorption och reduktion i infiltrationsstorleken med en ökning av volymen av fallösa nekrotiska massor i dess centrala delar. Sådan dynamik observeras i närvaro av mycket virulenta Mycobacterium-stammar i infiltratet, såväl som vid ökad spänning av allmän och lokal cellulär immunitet. Ett granuleringsskikt uppträder runt den centralt belägna zonen av fallös nekros och kollagenfibrerna bildas vid ytterkanterna av dess yttre gränser och ett tunt fibröst skikt börjar bilda.
En liten infiltration med uttalade fall-nekrotiska förändringar i mitten kan också bildas när flera fallösa fusioner sammanfogas. Ett sådant infiltrerat är också ganska snabbt inkapslat och transformerat till tuberkulom.
Kapseln av en tuberculema består av två lager. Det inre skiktet, som bildas av tuberkulösa granuleringar, omger tuberkulomets fallösa kärna. Det yttre skiktet, representerat av koncentriskt placerade fiberfibrer, separerar tuberkulomet från den intilliggande något förändrade lungvävnaden. En massiv fallskärna och en tunn (1-1,5 mm) välformad fibrös kapsel är karakteristiska morfologiska tecken på den vanligaste typen av tuberkulom, caseom (enligt MM Averbakh och LK Bogush). Den infiltrativa pneumoniska typen av tuberkel karakteriseras av alternerande områden av fallös nekros med epithelioid-cell tuberkler och dålig utveckling av kapseln.
Tuberkulom som bildas från infiltrat och foci kallas vanligen sant. Ur patologiska positioner finns det flera typer av sanna tuberkler: ensamma (homogena och skiktiga) och konglomerat (homogena och skiktiga).
Ensam homogen tuberkulos representeras av ett rundat fallöst nekrotiskt fokus, omgivet av en tvåskikts kapsel. Konglomerathomogent tuberkulom består av flera små caseous foci förenade med en enda tvåskikts kapsel. I skiktad tuberkulos omges kärnkärnan av koncentriska skikt av fibroseringskollagenfibrer, som alternerar med skikt av fallös nekros. Detta indikerar en vågliknande process.
I många progressiva tuberkulom kan destruktionsställen som bildas som ett resultat av smältning av fallösa massor och deras resorption av fagocyter detekteras. Sådana processer förekommer endast i periferområdena, det finns inga blodkärl i tuberklets centrala områden, och proteolytiska enzymer och fagocyter tränger inte in i dessa regioner. Resultatet är att upplösning i tuberkulos har en regional plats. När tuberkulomkapseln smälts uppstår förhållanden för att kommunicera sönderfallshålan med bronchusen. I detta fall avvisas fallmassorna i bronkitens lumen och storleken på sönderfallskaviteten ökar.
Olika biverkningar som undertrycker cellulär immunitet och förändrar hormonella nivåer i kroppen kan leda till markant progression av tuberkulom med utveckling av fallös lunginflammation eller cavernös tuberkulos, följt av omvandling till fibrous-cavernös pulmonell tuberkulos.
Den stadiga kursen av denna form av tuberkulos kännetecknas av frånvaron av trifokal infiltration och tecken på sönderdelning i tuberkulom. I den omgivande vävnaden av tuberkulos ses förändringar på grund av pneumofibros, såväl som tät, utan uppenbara tecken på aktivitet, foci.
Med en successiv regressingskurs av tuberkulom blir de fallösa massorna komprimerade och fragmenterade över tiden, tuberkulomets storlek minskar långsamt, och den siktas gradvis med kalciumsalter. I sin plats kan ett tätt fibröst fokus eller ett område med begränsad lungfibros bildas. Ibland med en återkommande kurs av tuberkulom kan nästan fullständig avvisning av fallmassa förekomma, varefter en liten tunnväggig hålighet kvarstår, vars väggar är den tidigare kapseln av tuberkulom. I framtiden är en sådan hålighet oftast ärrbildning. Med involution av tuberkulom i den omgivande lungvävnaden finns vanligen några få fibrösa fibrer, strängar som bildas av utplånade små kärl och bronkier.
En märklig variant av tuberkulom anses vara en fylld hålighet, som kallas falskt tuberkulom eller pseudotuberculoma. Den blockerade grottan fylls gradvis med nekrotiska massor, lymf och cellulära element och omvandlas till en rundad, omskriven från den omgivande vävnadsvolymbildningen. Det fibrösa skiktet som omger ett sådant falskt tuberkulom är vanligen ganska brett, och i fallmassa finns det ingen alveolär septa och andra strukturella element i lungvävnaden.
Den kliniska kursen av tuberkulos är progressiv, stationär och regressiv.
Klinisk bild
Den isolerade naturen hos lesionen hos många patienter orsakar oligosymptomatiskt, ofta inert, kroniskt tuberkulom. En exacerbation uppträder vanligtvis under inverkan av negativa faktorer av yttre och inre miljö, vilket minskar sannolikheten för avgränsning av specifik inflammation i lungan. Patienter noterade svaghet, aptitförlust, viktminskning och ibland en ökning av kroppstemperaturen till 37,5-37,8 ° C. Bröstsmärta i samband med andning, hosta (torr eller med en liten mängd sputum) kan uppstå. I sällsynta fall uppträder hemoptys. Resultaten av den fysiska undersökningen av lungorna beror på tuberkulomets storlek, dess lokalisering och fasen av den tuberkulösa processen.
Röntgenkännetecken
Huvudröntgenssyndromet i tuberkulos är en begränsad (fokal) mörkning, som ofta ligger subpleuralt i 1: a, 2: e eller 6: e segmenten. Små (upp till 2 cm i diameter), medium (2-4 cm i diameter) och stort (mer än 4 cm i diameter) tuberkulom isoleras, som kan vara singel eller flera. Avrundad motsvarar den korrekta formen av mörkare ensam tuberkulos. Oregelbunden form och polycyklisk ytterkontur är karakteristiska för konglomerattubberkulom. Ofta detekteras ett sönderfallshålrum, vilket är excentriskt och kan ha en annan form. Vid avvisning av fallhaltiga massor genom bronchusen ligger sönderdelningshålan nära mynningen av dräneringsbronkusen.
Konturerna av tuberkulom är vanligtvis tydliga. Konturens suddning indikerar perifokal infiltration, som uppträder vid framkallandet av tuberkulos, när de också finner en "väg" till lungens rot i form av perivaskulära och peribronchialtätningar med fokus på spridning i den omgivande lungvävnaden.
Tuberculema-skuggans inhomogenitet kan bero på heterogeniteten hos fallmassorna: närvaron av fibrösa ledningar, kalcinater och förstöringsställen i dem.
Ett viktigt inslag i röntgenbilden av tuberkulom är närvaron av några polymorfa foci och lungfibros i den omgivande lungvävnaden.
Differentiell diagnos av tuberkulos
Godartade tumörer oftast är det hamartokondroma (godartad brosk tumör). Det finns ingen historia av hamartokondroma hos patienter med hamartokondroma; indikationer på tuberkulos och tidigare tuberkulos I 2/3 av fallen ligger hamartokondroma i rätt lunga, huvudsakligen i lungens III-VIII-segment. nästan 1/3 av patienterna har lägre lobe lokalisering. Tuberkulom är oftare lokaliserade i I, II, VI, mindre ofta IX, X-segment i lungorna. Gamartochondroma representeras vanligtvis av en enda sfärisk eller ovalformad formation, runt vilken det inte finns några fokala och interstitiella förändringar. Den har skarpt avgränsade och släta, släta eller polycykliska konturer och innehåller enstaka eller flera små eller stora kalkhaltiga, oftare benintag som ligger i tumörens mitt och trösklarna fyller helt. Ibland liknar dessa insläckningar rostade majskärnor. I vissa fall finns det inga förkalkningselement i hamartokondromet. Det är extremt sällsynt i hamartokondromets förfall kan hålrummen bildas. När röntgenkontrast studerade i stora hamartokondromer drogs oförändrade bronkier och blodkärl. Trots skillnaderna i röntgenbilden, med små tumörstorlekar, är det ibland nödvändigt att tillgripa cytologisk undersökning eller operation. Anledningen till detta är en ökning av hamartokondromas storlek eller oförmågan att eliminera lungcancer, även om maligniteten hos hamartokondromor är extremt sällsynt.
Tuberkulom differentieras också från andra godartade tumörer (adenom, neurom, etc.). Dessa tumörer är vanligare hos ungdomar. Den är rund oval, med en diameter av 1 till 5 cm, homogen, med tydliga och jämnaste kanter av bildningen. De innehåller inte ingrepp och kaviteter av förfall. Den omgivande lungvävnaden förändras inte. Ofta lokalisering - i mitten och nedre loberna. I perifert adenom pressas de intilliggande små bronkierna åt sidan, och en något utvidgad stub av segment- eller subsegmental bronchus (ett socket symptom) med en distinkt konkav kontur definieras ibland runt den. Med angiopulmonografi flyttas de små kärlen från varandra, som tycks täcka tumörens skugga. Med tillväxten av adenomer i bronkitens lumen kan hosta, hemoptys, andfåddhet, temperatur, tecken på segmental eller lobar-atelektas inträffa, eftersom adenomer blir skadliga hos 10-15% av fallen.
Perifer cancer kan vara asymptomatisk eller med mindre funktionsstörningar och lokala symtom. När sjukdomen fortskrider uppenbaras vanliga tecken: hosta, hemoptys, andfåddhet, feber, trötthet, viktminskning, liknande fysiska förändringar, ökad ESR, ökad a2- och y-globuliner i serum. Patienter med tuberkulos indikerar ofta tidigare pleurisy, en frekventare kontakt med en bakterioplastisk. Deras slem är vanligtvis slemhinnan, ibland blandad med streck eller klumpar av blod. Frekvenssyndromets frekvens och art i dessa sjukdomar är olika. Med cancer uppträder bröstsmärta 2,5 gånger oftare än vid tuberkulos; de är ihållande, gradvis ökar, inte associerade med andningsfasen, inte mottagliga för analgetika. Ofta kombineras dessa smärtor med smärta i benen och lederna längs nervstammarna. Hos 20% av patienterna noteras hypertrofisk osteoartropati i de inledande faserna av cancer i form av förtjockning och skleros hos de rörformiga benen och den kolvformade förtjockningen av nagelfalangerna av typen "drumstick". Hos män kan gynekomasti förekomma. Dessa fenomen är förknippade med ökad östrogenproduktion hos patienter med lungcancer. Det är karakteristiskt att båda symtomen försvinner efter kirurgisk borttagning av cancer.
I motsats till tuberkulos i lungcancer kan syndromet av ökad utsöndring av ACTH detekteras, vilket kliniskt manifesteras inte bara av uttalad muskelsvaghet utan även av ödem, liksom tecken som är karakteristiska för Itsenko-Cushings sjukdom. Förekomsten av detta tillstånd beror på ökad utsöndring av tumören i lungacetylen eller ACTH-liknande substans. En cancerous tumör kan utsöndra antidiuretiskt hormon och ett ämne nära parathyroidhormonet. Sådana metaboliska störningar observeras inte i pulmonalt tuberkulom.
Fysiska förändringar i lungorna i initialfasen av cancer och tuberkulom uttrycks något eller frånvarande. De verkar som sjukdomen fortskrider, och i cancer är utfallet av slagverk över det drabbade området mer uttalat. Med tumörens progression uppträder ofta symtom på kompression av stora kärl, atelektas, parakancros lunginflammation, vilket inte är typiskt för tuberkulom. Vid röntgenundersökning är det möjligt att fastställa frekvent lokalisering av cancer inte bara i övre men även i lungornas nedre ben. I övre loben är det ofta i segmenten I, II, VI. Små perifera cancerformer har oftast en oregelbunden polygonal form och noderna 1,5-2 cm i diameter har oregelbunden rundad, ojämn eller regelbunden oval sfärisk form. Strukturen på cancersidan är ofta homogen och, till skillnad från tuberkulom som är kluven med kalk, är det extremt sällsynt. Konturerna av tumören är vanligtvis klara, men fuzzy, hårda och vågiga. Ibland bestäms tumörplatsens kontur "cut" - ett symptom på Riegler. Med tumörens tillväxt på tomogrammen är det möjligt att finna att skuggan består av flera sammanslagna noder - ett symptom på en multi-site; förekommer hos 50-60% av patienterna. Lungvävnaden som omger tumören förändras inte, men vissa patienter har tecken på emfysem, hypoventilation eller atelektas av enskilda lungsegment. Ofta lämnar linjära skuggor (krulliga b-linjer) på grund av lymfogen spridning av tumörprocessen lungvävnaden från tumören. Ofta bestäms "vägen" till lungrotet av peribronchial och perivaskulär lymfitit. Hos 10-13% av patienterna bildas stora hålrum - en cavernös cancerform. Små håligheter smälter gradvis och omvandlas till ett enda hålrum, som har oregelbundna konturer och vanligtvis innehåller en stor mängd vätska. De yttre konturerna av den förfallna perifercancern behåller sina karakteristiska tecken, och väggen är ganska tjock (mer än 5 cm). Samtidigt i den omgivande lungvävnaden finns det inga fogar för kontaminering. Utseendet av metastaser i roten lymfkörtlar (rotförstoring), utvecklingen av pleurisy och sprängningen av vävnaderna i bröstväggen är viktiga diagnostiska tecken på progression av cancer.
När bronkoskopi hos de flesta patienter med perifer cancer inte kan upptäcka patologiska förändringar på grund av otillgängligheten vid undersökning av subgmentala och mellersta bronkier. Hos patienter med tuberkulos detekteras ofta endobronchitis. När bronkografi hos cancerpatienter kan upptäcka tecken på stumpar (amputation) av bronchus i tumörområdet, förstörelse och ojämn inskränkning av de små bronkierna. För större tumörer kan trängsel och förskjutning av närliggande bronkier förekomma. När angiopulmonografi präglas av uttömning av blodkärlen runt tumören eller ett symtom på en stubbe på gränsen med den. I hälften av patienterna med lungcancer i sputumet (bronkialvatten), finner cytologiska undersökningar tumörliknande celler, och hos 1/3 av patienterna finns röda blodkroppar (mikrohemopnea) i ett infödda smet. Andelen funn ökar efter irriterande sodasalt aerosoler. Vissa skillnader i hemogramet lockar uppmärksamhet: tendensen till leukocytos av lymfopeni och anemi vid cancer och lymfocytos vid tuberkulos. Hos 1/3 cancerpatienter noteras negativt tuberkulinprov med 2 TE. Hos patienter med tuberkulos är Mantoux-reaktionen med 2 TE vanligtvis positiv. Men med hjälp av alla dessa forskningsmetoder är det inte alltid möjligt att skilja mellan perifer cancer och lungtubberkulos. När den sfäriska skuggan är belägen i lungens kortikala regioner är en nålbiopsi av lungan en effektiv diagnostisk metod. Med negativa resultat av alla dessa undersökningsmetoder eller oförmåga att tillämpa dem av någon anledning, borde du tillgripa thorakotomi med snabb biopsi hos det resekterade området.
behandling
Behandling av patienter är baserad på de allmänna principerna för komplex terapi.
Kemoterapi utförs på I eller III RCT med konserverad DST.
I intensivvårdsfasen ordineras 4 första linjedoser: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och ethambutol. Varaktigheten av intensivfasen är:
2 månader (inte mindre än 60 dagliga doser) för patienter med ny diagnostiserad tuberkulos;
3 månader (minst 90 dagliga doser) för patienter från grupperna "efter avbrytande av behandlingstiden", "tuberkulosreaktion" eller "andra fall av upprepad behandling".
I fortsättningsfasen av terapi som föreskrivs:
2 droger av 1: a raden: isoniazid, rifampicin - för patienter med ny diagnostiserad tuberkulos
3 droger av 1: a raden: isoniazid, rifampicin, ethambutol - för patienter från grupperna "efter avbrott av kemoterapi", "återkommande tuberkulos" eller "andra fall av upprepad behandling".
Under kemoterapi bör behovet av kirurgisk behandling bestämmas. Operationen är indikerad för patienter:
- med stora tuberkulom (4 cm och mer);
- samtidigt som man bibehåller sönderfall och bakterieutsöndring efter 4-6 månaders behandling;
- med svårighet att differentiera tuberkulom och lungtumörer.
Hos ungdomar utförs kirurgisk behandling inte tidigare än 1 år från början av behandlingen med specifika läkemedel.
Phthisiology Notebook - Tuberkulos
Allt du vill veta om tuberkulos
Lungt tuberkulom
VY Mishin
Lungt tuberkulom är en klinisk form av tuberkulos som kombinerar inkapslade fallösa foci med mer än 1 cm i diameter, varierande i genesis, med en lång och ofta lågt symptomatisk kurs. Det är ganska sällsynt (4-6% av fallen).
Patogenes och patologi. Vid tuberkulos i lungan detekteras en stor fallös lesion, oftast en, men flera tuberkulom finns också.
Tuberkulom kan ha en annan genesis och form från fokal, infiltrativ eller spridd tuberkulos eller genom att fylla hålrummet med fallhaltiga massor under utplåning av dräneringsbronkusen - i det här fallet kallas de "pseudotuberculomas".
Ett karaktäristiskt kännetecken hos denna form är ett långt torpidflöde och närvaron av en tunn bindvävskapsel kring stor eller en grupp småfoci av caseous och infiltrer. Oftast är tuberkuloma runda eller ovala, men kan ha en oregelbunden form.
I deras struktur kan tuberkulom vara infiltrativ-pneumonisk, ensam, skiktad och konglomerat.
Infiltrativ pneumonisk tuberkulos är resultatet av en delvis omvänd utveckling av infiltrativ tuberkulos och kännetecknas av närvaron av en begränsad fibrös kapsel som omger platserna för fallhaltiga substanser.
Solitär tuberkulos (i form av en nidus) har en homogen struktur, där det är möjligt att avslöja skuggan av de tidigare alveolära strukturerna i lungvävnaden och caseos, omgiven av en fibrös kapsel.
Skiktet tuberkulos kännetecknas av ett koncentriskt arrangemang av fallhaltiga massor som växlar med skikt av fibrer, vilket indikerar en vågliknande växelverkan av läkning och progression av processen.
Konglomerat tuberkulos består av flera fallösa foci, förenade med en enda kapsel.
Kapseln har två lager av tuberkulos: det inre, intill fallet och består av tuberkulösa granuleringar med epitelioida och jätteceller och det yttre fibrösa skiktet.
Det är nödvändigt att överväga separat tuberkulom som bildas under fyllningen av hålrummet, i vilket fallet ackumuleras på grund av överlappningen av dräneringsbronkusen. Verifiering av sådan utbildning utförs endast på histologisk nivå.
Helande uttrycks oftast vid hyalinisering av fibrös kapsel och marginalförkalkning. När processen fortskrider smältar caseos, sönderdelas och släpps genom dräneringsbronkusen, vilket leder till bildandet av en seglformad hålighet.
Progressiv tuberkulos kan också leda till utveckling av fallös lunginflammation, spridning och fibrous-cavernös tuberkulos.
Den kliniska bilden av tuberkulos är ganska begränsad och beror på vilken typ av kurs det gäller. Stabila tuberkulom är asymptomatiska, utan att förändras.
Under gynnsamma förhållanden är tuberkulomregression möjlig - en minskning av storlek, komprimering och förkalkning.
Med framkallandet av tuberkulom lossas kapseln, fallösa massor smälter. Med frisättning av caseos genom dräneringsbronkusen uppträder bronchogen spridning och ett sönderfallshålrum bildas. Kliniskt uppträder symtom på förgiftning, hosta, sputum och hemoptys under denna period.
Ändringar i laboratorietester för tuberkulos observeras endast när man bekänner sjukdomen och är typiska för alla kliniska former. I blodanalysen finns en liten leukocytos, lymfopeni, accelererad ESR. Kanske upptäckt av kontoret i sputum.
Tuberkulinreaktion är vanligtvis positiv till hyperergisk.
Röntgenbilden beror på typ och fas av tuberkulomutveckling. I stabiliseringsfasen framträder den som en fokusskugga av en rund eller oval form med tydliga och jämnkonturer; med konglomerat tuberkulom kant vågig.
Strukturen kan vara homogen, men i vissa fall bestäms områdena för komprimering och förkalkning. Fibrösa förändringar och täta foci är synliga runt tuberkulomskuggan.
Med förhöjningen av processen med tuberkulos ökar i storlek finns det suddiga konturer på grund av perifokal inflammation, fräscha foci, "spår" till lungrotten. det omgivande lungmönstret förbättras.
Vid sönderfall i tuberkulom uppträder en seglformad förstörelse oftare vid den nedre inre polen eller en rundad eller oval kavitet uppträder i mitten av formationen. Förfall är möjlig med en massiv frisättning av fallmassor och bildandet av ett hålrum på plats.
tuberculoma.
Den omvända utvecklingen av tuberkulom åtföljs av en minskning av dess storlek, fragmentering i separata foci, komprimering och förkalkning.
Diagnos. Lungtubberkulom detekteras oftare under profylaktiska undersökningar av befolkningen eller riskgrupperna med hjälp av fluorografi. I detta fall är strålningsdiagnostiska metoder, särskilt CT, avgörande vid formuleringen av diagnosen.
Differentiell diagnos av tuberkulom utförs med en mängd olika sjukdomar, tillsammans med bildandet av runda formationer i lungorna, det vill säga godartade och maligna tumörer. Detta kan vara perifer cancer, hamartokondroma, retention eller hydatidcyst, karcinoid etc.
Detektion av en sådan patologi i lungan är en indikation för bronkoskopisk undersökning med kateterisering och material för bakteriologiska, histologiska och cytologiska studier.
Om diagnosen inte är klar efter undersökning visas en test-thorakotomi med en akut histologisk undersökning av materialet.
Resultaten av den histologiska studien bestämmer mängden efterföljande operation.
Behandling av patienter med lungtuberkulom utförs oftare i en tuberkulosinstitution enligt III-standardkemoterapibehandlingen, när fyra huvudsakliga anti-tuberkulosläkemedel (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och ethambutol) ordineras under intensivfasen i 2 månader och i fortsättningsfasen - för 4-6 månad isoniazid och rifampicin eller isoniazid och ethambutol.
Patienter med tuberkulom i lungan under långsam involution av specifika förändringar i fortsättningsfasen av behandlingen har visat sig ha antiinflammatorisk behandling, inklusive tuberkulinbehandling, lidaza, BCG-vaccin och fysioterapimetoder (ultraljud eller inductotermi).
En av metoderna för att behandla patienter med lungtubberkulom är kirurgi (segment-, bisegmental eller lobektomi).
Prognosen för sjukdomen vid tidsmässigt föreskriven behandling och kirurgiska ingrepp är som regel gynnsam, med en fullständig klinisk botemedel.
Är lungtubberkulos kontaminerad
Huruvida lungtubberkulos är förorenad beror på sjukdomsformen. Tuberkulom är en av de kliniska formerna av pulmonell tuberkulos. Uttrycket tuberkulom innebär förekomst av Mycobacterium tuberculosis i patientens kropp.
Mycobacterium provokar utseendet på ett inkapslat fallhaltigt fokus i lungvävnad med en diameter större än 10 mm. Det kan vara singel och flera.
Orsaker till pulmonell tuberkulos
Vad är lungtubberkulos och hur är det farligt? Enligt externa egenskaper liknar tuberkulom en godartad neoplasma. Det patologiska fokuset med orsaksmedlet - mycobacterium tuberculosis - separeras från hälsosam lungvävnad genom en kapsel som har två lager, vilket gör att sjukdomen under lång tid inte kan fortsätta i latent form.
I allmänhet bildas tuberkulom hos patienter med lungtubberkulos av primärt fokalform. I sällsynta kliniska situationer kan det bildas i infiltrativ tuberkulos eller på grund av blockering av bronchus i den cavernösa formen av lungtubberkulos.
En sådan kurs av tuberkulos orsakas av en hyperergisk reaktion från patienten till den penetrerade infektionen. Detta leder till att kroppen försöker avgränsa fokusen från hälsosam vävnad som bildar en "kapsel" av tuberkulom för att förhindra att tecken på lungtubberkulos uppträder.
- Solitär tuberkulos eller fallös nekrotisk fokus är en enda enhet med en kapsel bestående av två lager. Den är fylld med homogena fallhaltiga massor - en homogen form, eller flera lager, mellan vilka bindvävskikt definieras - en skiktad form. Laminerade former i kronisk kurs, som kännetecknas av en förändring i perioder av exacerbation och remission.
- Konglomerat homogen form, som består av flera intilliggande foci, vilka är omgivna av en enda kapsel.
Titta på videon
Kurs av den patologiska processen
Patologisk bildning under lång tid kan inte manifestera sig kliniskt, men under påverkan av provokerande faktorer kommer en period av gradvis ökning av tuberkulomens storlek. Detta framkallar smältningen av kapslarnas caseösa innehåll och spridningen av inflammatorisk infiltrera i lungorna.
När de sprider sig längs bronkialträdet noteras ofta bildandet av hålrum och utseendet av uttalade kliniska manifestationer av tuberkulos och berusning.
Med frisättningen av innehållet i tuberkulos i bronkierna är det möjligt att få ärrbildning.
Patologi kan förekomma i olika kliniska alternativ:
- En progressiv kurs karakteriseras av utseende av perifokal inflammation runt tuberkulom. Samtidigt noteras upplösningen av vävnader som bildar tuberkulom, vilket leder till bildandet av ett hålrum, spridning av vävnader som är belägna med ett patologiskt fokus.
- Med en stabil kurs i många år visar röntgenundersökningen inte förändringar i bildformens storlek. Men samtidigt i vissa kliniska fall är utseendet av kliniska manifestationer av förgiftning av patientens kropp möjlig.
Detta åtföljs av en ökning av patologisk bildning i storlek, hosta med sputum blandat med blod. När exacerbationen sjunker, försvinner patologins kliniska manifestationer och tuberkulomets storlek minskar.
Intressant information om videon
Vad läser du
- ➤ Vad är en kolloidal goiter med epitelial proliferation?
- ➤ Vilka operationer används i Parkinsons sjukdom!
- ➤ Vad är cerebral dyscirculatory encefalopati och vid vilken ålder uppstår det?
- ➤ Vilka är de första symptomen på reumatoid artrit hos fingrarna?
Symptom på sjukdomen
För det mesta är symtomen på sjukdomen praktiskt taget frånvarande, eftersom infektionens fokus är isolerad. Och eftersom kursen är kronisk, då med en förändring av eftergivningsperioden, förekommer en period av exacerbation nödvändigtvis.
Det kan åtföljas av följande symtom:
- Utseendet av allmänt svaghet och indisposition;
- aptitlöshet;
- kroppstemperaturen stiger;
- viktminskning
- Utseendet av smärta i bröstet;
- Först visas en torr hosta som alternerar med en våt hosta, där blod kan detekteras vid urladdning av sputum.
Klinisk diagnos av sjukdomen
Vid diagnostisk verksamhet spelas huvudrollen i diagnosen av röntgenundersökning. Samtidigt avslöjade röntgenbilden subpleural begränsad mörkning.
Typiskt utvecklas tuberkulos i segment 1, 2 och 6 i lungorna. I storlek är formationerna små till 2 cm, mellan 2-4 cm, stora mer än 4 cm, de är också enkla och flera.
Den ensamma formen karakteriseras av en rund och regelbunden form. Konglomeratformen bestäms av den oregelbundna formen och den polycykliska ytterkonturen. I närvaro av förfall bestäms röntgenbilden av kaviteten, vilken är excentrisk och har en annan form.
Med en hög aktivitet av den patologiska processen och uppkomst av fallösa massor i bronchusen finns en hålighet med en närliggande bronkus. Konturerna är alltid tydliga, men under exacerbation noteras deras blurring och nya foci av tuberkulos i lungvävnaden.
Under den fysiska undersökningen som utförs av läkaren under remission upptäcks patologi sällan. Under perioden med förvärring med hög aktivitet innebär auskultation av lungorna i skadorna torra eller fuktiga raler.
När laboratorieblodprov noteras:
- ökning av erytrocytsedimenteringshastigheten,
- minskning av antalet lymfocyter,
- ökning av antalet leukocyter.
Den utförda forskningen med hjälp av ett bronkoskop är erkänt som den mest informativa diagnostiska metoden för denna form av tuberkulos.
Sällan används thoracotomi eller thoraxpunktur för att bekräfta diagnosen.
För diagnostiska ändamål används ett tuberkulinprov, patienterna har nästan alltid en hyperergisk reaktion.
Konservativ behandling av sjukdomen
När en tuberculema detekteras patienten på sjukhus i ett tuberkulosbehandlingsinstitut där patienten är under behandling. Behandling av pulmonalt tuberkulom utförs i 2 faser - intensiv och stödjande.
Under intensivfasen, som varar 2 månader, föreskrivs följande anti-tuberkulosläkemedel för patienter:
Doseringen av läkemedel väljs individuellt.
Under underhållsfasen, som kan variera från 4 till 6 månader beroende på klinisk kurs, ordineras 2 anti-tuberkulosläkemedel till patienter:
- isoniazid och rifampicin;
- isoniazid och ethambutol.
Med den långsamma utvecklingen av den terapeutiska effekten av den specifika behandlingen som utförs, ges patienterna antiinflammatoriska läkemedel och fysioterapeutiska förfaranden.
- ➤ När förekommer handskakning i ung ålder?
- ➤ Vid vilken patologi tar ett extrakt av malurt?
- ➤ Hur används Aralia-tinktur för psoriasis?
- ➤ Hur man gör tinktur av aloe och honung för behandling av leder!
Kirurgisk behandling av tuberkulos
För att eliminera tuberkulom är det möjligt att använda kirurgi, under vilken segmentet eller segmenten som påverkas av den patologiska processen avlägsnas.
I allvarliga fall måste lungloben avlägsnas.
Efter operationen är patienten ordinerad för en specifik behandling mot tuberkulos i upp till 12 månader.
Lungt tuberkulom i förfall
Pulmonell tuberkulos är en klinisk manifestation av tuberkulos. Det liknar en tumör, isolerad från lungorna med en speciell kapsel. I de flesta fall är sjukdomen konsekvent kronisk, och därför är symptomen dolda. En akut, det vill säga progressiva scenen kan utlösas av negativa interna och externa faktorer. Den progressiva kursen manifesterar sig som sönderdelning av tuberkulom.
Den inflammatoriska processen sprider sig till alla lungor, den fallösa (drabbade) massan släpps ut i bronkierna. Smärtsyndromet utvecklas. Intoxicering av kroppen uttrycks i svaghet, aptitlöshet, förlorar patienten snabbt. Utöver dessa tecken utvecklas en stark host, åtföljd av slem och hemoptys. Vid undersökning upptäcker läkaren wheezing i lungorna. Mycobacterium tuberculosis detekteras i sputumet. En kraftig minskning av lymfocyter och accelererad erytrocytsedimentation detekteras i blodprovet.
Denna infektiösa inflammation i kroppen leder till flera formationer. Detta i sin tur provar cellens uppdelning av organ. Införandet av mycobacterium tuberculoma i kroppen, och den takt som sjukdomen börjar utvecklas, beror på personens skyddande immunförsvar. En frisk kropp kan klara av farliga bakterier i sig och hosta dem ut genom slem.
Störningar i immunsystemet orsakar bakterier att fördröja i andningsorganen och därigenom orsaka infektion. Tuberkulom i sönderfallet är smittsamt mot andra. Detta kan ske genom direktkontakt med patienten, genom luft och mat, samt från moder till nyfödd.
Om medicinsk behandling utförs otillbörligt eller otillräckligt, då i en försummad form kan progressiv tuberkulos orsaka patientens död. Detektion av sjukdomen kräver omedelbar isolering av den sjuka personen. Detta är viktigt, både för sig själv och för andra.
Hembehandling med folkmekanismer
Att stoppa den patologiska processen vid pulmonell tuberkulos, särskilt i sönderdelningsskedet, är endast möjlig med kardinal medicinska och kirurgiska behandlingsmetoder. Användningen av folkmedicin hjälper till att förbättra det allmänna tillståndet, genom att rensa lungorna och minska tumörerna i storlek.
Fördelarna med att kombinera läkemedelsbehandling och folkmedicin:
- slemhinnor och sputum lämnar lungorna mycket mer effektivt;
- förbättrar ämnesomsättningen
- ökar kroppens immunförsvar
- främjar eliminering av giftiga ämnen.
Innan du använder några folkmorskor måste du kontakta en pulmonologist. Läkaren kan objektivt bedöma sjukdomens komplexitet och ge råd om de bästa behandlingsmetoderna.
Det vanligaste sättet för traditionell medicin är:
- Användningen av Kalanchoe. Växten krossad i köttkvarn blandar sig i samma proportioner med naturlig honung. En matsked två gånger om dagen bidrar till att förbättra den övergripande behandlingen.
- Kvass från celandine. Dess förberedelse är baserad på surdeg i vatten och socker, celandine och gräddfil. Tillräckligt att dricka denna kvass 2-3 sips under lunchen.
- Propolis. Vissa patienter tar det naturligt. Andra anser mer effektiva tinkturer på alkohol eller vodka. Läkare rekommenderar att du använder recept med tillsats av medicinska örter som kamomill, malurt, jonkört, mjölktistel.
- Nordmossa Växten är fylld med kokande vatten och infunderas i minst två timmar. Ta 30 minuter före varje måltid. En matsked tillräckligt för 500 liter kokt vatten. Det är tillåtet att äta denna åtgärd med naturlig honung.
Det är viktigt att komma ihåg att folkmekanismer är hjälp- och återställande metoder. Den huvudsakliga behandlingen och urvalet av de mest optimala metoderna ligger endast hos den behandlande läkaren.
Möjliga konsekvenser och komplikationer
Lungtubberkulos i sönderfallsfasen kännetecknas av en stark förgiftning av kroppen. Andningsfel utvecklas, immuniteten försvagas. Den kliniska bilden av sjukdomen, vid första anblicken, liknar en akut form av lunginflammation. Giftiga ämnen börjar komma in i blodet. Patienten förlorar snabbt, blir väldigt blek. Huden blir blåaktig.
Förutom de ovan nämnda symtomen kan konsekvenserna av tuberkulom i sönderdelningsfasen vara spridningen av den smittsamma processen till alla organ, utan undantag. Patientens kroppstemperatur stiger, sputum frigörs från blodet. En signifikant minskning av prestanda åtföljs av svår svettning. Sjukdomen är mycket farlig och ignorerar dessa symtom kan leda till att en cancer eller död bildas. Tillsammans med sjukdoms akuta sjukdom förvärras andra kroniska sjukdomar.
Aktiv behandling av sjukdomen representeras av konservativ taktik. Det här är en speciell terapi som blockerar smittspridningen i hela kroppen och eliminerar de drabbade foci, direkt på lungorna. I en situation där terapi inte hjälper, krävs kirurgi. Den drabbade delen av lungan tas bort. Efter kirurgiska manipulationer behöver du fortfarande genomgå en kemoterapi. Denna behandling kommer att bidra till att förhindra infektion i blodet eller att neutralisera det om blodet redan är påverkat.
Förebyggande av denna patologi och prognos
Den grundläggande principen om medicinsk terapi är receptbelagda antibakteriella läkemedel. Den historiska krönikan beskriver de epidemiska massiva utbrotten och blir till svåra former av tuberkulos, där människor dog i tusentals. Detta var dock före skapandet av syntetiska droger mot tuberkulos. En traditionell medicin var helt enkelt maktlös.
För närvarande föreskrivs även kirurgi i extremt svåra fall. Om ett lungspektrum påverkas eller den drabbade skadans diameter är större än 2 cm. En patient med diagnos kan behandlas på en specialklinik i flera månader. Man kan bara tala om positiv dynamik genom förbättrade blodprov och minskning av infektionskällan baserat på röntgendiffraktion.
Tuberkulom, som en form av pulmonell tuberkulos, är känd som en social sjukdom. Enligt statistiken påverkas sjukdomar av denna typ oftast av människor som leder en antisocial livsstil. Det finns en direkt koppling mellan tuberkulos och levnadsförhållandena hos smittade personer. Det är också känt att den manliga hälften av befolkningen är sjuk tre gånger oftare än honan. Riskgruppen består av ungdomar under 39-40 år.
Grundläggande förebyggande åtgärder:
- anti-epidemiologiska åtgärder
- tidig diagnos av sjukdomen och aktuell kvalitetsbehandling för att undvika smittspridning;
- periodiska medicinska undersökningar av smala specialister
- tidig vaccination av spädbarn
- förbättring av levnadsvillkoren för redan infekterade patienter
- förebyggande terapi av personer i kontakt med patienter, en pulmonolog och en TB-specialist.